KFZ-Fragebogen komplett | Gentele & Grötsch

Persönliche Angaben:

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Vorname Nachname

Firmenname

Bitte geben Sie den Firmennamen ein, falls die Zulassung auf die Firma erfolgt.

Ihre E-Mail-Adresse:*

Geburtsdatum:

Familienstand:

Anschrift:

Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ Land

Berufsbezeichnung:

Branche in der Sie tätig sind:

Weitere Tarifierungsangaben:

Haben Sie aktuell Punkte in Flensburg?

Ja
Nein

Haben Sie regelmäßig Zugriff auf einen weiteren PKW?

Ja
Nein

Besitzen Sie ein Motorrad?

Ja
Nein

Wünschen Sie freie Werkstattwahl?

Ja
Nein

Besitzen Sie selbstgenutztes Wohneigentum?

Ja
Nein

Art des Wohneigentums?

Land des Fürerscheinerwerbs?

Land

Datum des Führerscheinerwerbs?

Fahrzeugdaten:

Herstellerbezeichnung:

Geben Sie bitte die genaue Bezeichnung des Herstellers für Ihr Fahrzeug ein z.B. AUDI A3 2.0 TDI Quattro:

Hersteller-Nummer:

Typschlüssel-Nummer:

Sie können den Fahrzeugschein oder Fahrzeugbrief gerne auch hochladen:

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 32 MB.

Fahrzeugkategorie:

Hersteller:

Datum der Erstzulassung:

Datum der Erwerbs:

Leistung in PS:

Leistung in KW:

Hubraum in ccm:

Kennzeichen:

Kraftstoffart:

Neuwert in €:

Zeitwert in €:

Jährliche Fahrleistung in km:

Kilometerstand in km:

gewünschter Versicherungs-Beginn:

Das Fahrzeug...:

Anderer Fahrzeughalter:

Name des anderen Fahrzeughalters:

Vorname Nachname

Anschrift des anderen Fahrzeughalters:

Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ Land

Wo steht das Fahrzeug über Nacht:

Einzel-/Doppelgarage
Tiefgarage mit Gitterbox
gesichertes Grundstück
öffentliche Tiefgarage
Tiefgarage im Mehrfamilienhaus
öffentliche Straße oder Parkplatz
private Einfahrt
Carport

Ist der Abstellt abschließbar:

Nutzung:

Nutzung des Fahrzeugs:

ausschließlich privat
ausschließlich geschäftlich
überwiegend privat
überwiegend geschäftlich

Das Fahrzeug ist Ihr:

Bei gewerblicher Nutzung: Zweck der gewerblichen Fahrten:

Wo ist Ihr Erstfahrzeug versichert?

Name des Halters des Erstfahrzeugs:

Vorname Nachname

Fahrerkreis

Wer fährt mit dem Fahrzeug (Fahrerkreis)?:*

Festgelegter Fahrerkreis (z.B. VN, Partner, Kinder, namentlich genannte Fahrer)
Beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
Unbekannter Fahrerkreis

Wieviele Personen werden das Fahrzeug fahren?*

1. Fahrer des Fahrzeugs

Name des 1. Fahrers des Fahrzeugs:

Vorname Nachname

1. Fahrer des Fahrzeugs ist:

Geburtsdatum des 1. Fahrers des Fahrzeugs:

Führerscheindatum des 1. Fahresr des Fahrzeugs:

Geschlecht des 1. Fahrers des Fahrzeugs:

2. Fahrer des Fahrzeugs

2. Fahrer des Fahrzeugs ist:

Geburtsdatum des 2. Fahrers des Fahrzeugs:

Führerscheindatum des 2. Fahrers des Fahrzeugs:

Geschlecht des 2. Fahrers des Fahrzeugs:

3. Fahrer des Fahrzeugs

3. Fahrer des Fahrzeugs ist:

Geburtsdatum des 3. Fahrers des Fahrzeugs:

Führerscheindatum des 3. Fahrers des Fahrzeugs:

Geschlecht des 3. Fahrers des Fahrzeugs:

4. Fahrer des Fahrzeugs

4. Fahrer des Fahrzeugs ist:

Geburtsdatum des 4. Fahrers des Fahrzeugs:

Führerscheindatum des 4. Fahrers des Fahrzeugs:

Geschlecht des 4. Fahrers des Fahrzeugs:

5. Fahrer des Fahrzeugs

5. Fahrer des Fahrzeugs ist:

Geburtsdatum des 5. Fahrers des Fahrzeugs:

Führerscheindatum des 5. Fahrers des Fahrzeugs:

Geschlecht des 5. Fahrers des Fahrzeugs:

Mehr als 5 verschiedene Fahrer des Fahrzeugs

Bitte laden Sie eine Liste aller geplanter Fahrer hoch:

Max. Dateigröße: 32 MB.

Bitte achten Sie dabei das pro Fahrer eine Zeile mit folgenden Angaben notwendig ist: 1.) Art des Fahrers (z.B. Mitarbeiter, Verwandter etc.) 2.) Geburtstdatum 3.) Führerscheindatum 4.) Geschlecht (m/w/d)

Leben alle Nutzer/Fahrer in häuslicher Gemeinschaft des Versicherungsnehmers?

Sind alle Nutzer Familienangehörige des Versicherungsnehmers?

Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes?

Alle Nutzer sind seit mind. 10 Jahren wohnhaft in Deutschland??

Saisonkennzeichen

Saison Kennzeichen gewünscht:

Start des Saisonkennzeichens:

Ende des Saisonkennzeichens:

Daten zur Versicherung:

SF-Klasse in der Haftpflicht:

SF-Klasse in der Vollkasko:

Bisherigen Versicherungsschein hochladen:

Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 32 MB.

Sie haben auch die Möglichkeit, Ihren bisherigen Versicherungsschein zu fotografieren/zu scannen und hier hochzuladen. So können wir gegebenenfalls Sondereinstufungen für Sie in Erfahrung bringen.

Vorvertrag gekündigt durch:

Gemeldete Schäden in den letzten 2 Jahren:

Besteht oder bestand in den letzten 7 Jahren bereits eine Versicherung für das zu versichernde Fahrzeug auf Ihren Namen?

Bei welchem Vorversicherer:

Versicherungsnummer:

Wie lange sind Sie bei Ihrem aktuellen Versicherer:

Finanzierung:

Fahrzeug ist:

Fahrzeug hat einen Mehrwert in Höhe von €:

Deckung Haftpflicht:

Gewünschte Deckungssumme in der Haftpflicht:

Wir empfehlen Ihnen eine Deckungssumme von 100 Mio. € pauschal.

Deckung Kasko:

gewünschte Selbstbeteiligungshöhe Vollkasko:

gewünschte Selbstbeteiligungshöhe Teilkasko:

Schutzbrief gewünscht:

Zahlungsart:

Gewünschte Zahlungsart:

Gewünschte Zahlungsart wird bezahlt per:

Derzeitiger Betrag für Ihre Vollkasko:

Derzeitiger Betrag für Ihre Teilkasko:

Derzeitiger Betrag für Ihre Haftpflicht:

Derzeitige Gesellschaft:

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Zulassungsbescheinigung:

Die Zulassungsbescheingung:

Bitte laden Sie die Zulassungsbescheinigung hoch:

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